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福州市医保总额控制谈判全面展开
近日,人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》,要求用两年左右的时间,在所有统筹地区范围内开展总额控制工作,以控制医疗费用的过快增长,提升基本医疗保险保障绩效.
实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向,是提高医保基金使用效率的必然要求.福州市医保中心根据三部委文件精神,积极探索医保付费方式改革,探索建立医疗保险团购谈判机制,变被动付费为主动竞价,在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本,控制医疗费用的过快增长,从而确保基金的运行安全,实现医、保、患三赢格局,即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制.
为更好地推进医保付费方式改革,福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则,积极营造良好的谈判氛围,建立透明公开的总额控制谈判机制,科学、合理确定总额控制指标.一是分级谈判.第一轮,2012年11月底,和三甲定点医疗机构谈判,谈总额控制方向、目标、框架.二是集中谈判.第二轮,2012年12月初,谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构,谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子.三是单一谈判.第三轮,2013年1月份,和每一定点医疗机构一对一、面对面谈判,科学确定总额控制指标.
在前期谈判的基础上,2012年12月26日,福州市医保中心和省市九大医院召开联席会议,对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）》款进行逐一讨论、逐一推敲,充分听取定点医疗机构代表的意见和建议,以便更科学、更合理地确定总额控制指标,确保总额控制扎实推进.下一阶段,福州市医保中心将认真修改、完善协议内容,加快推进和定点医疗机构的“一对一”谈判,争取双方尽早签订协议,强有力推进医保付费总额控制,为参保人员提供质优价廉的医疗服务.
（福州市医保中心）
漳平市医保中心开展“比对”工作,确保基金
应收尽收
为维护广大参保职工的合法权益,防止参保单位少报、漏报、瞒报医保缴费基数,促进医保基金应收尽收,确保医疗保险基金的安全平稳运行,漳平市医保中心于3月中旬通知缴费工资基数明显偏低的银行、电信、移动等部门领取《关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知》,要求足额缴纳基本医疗保险基金.对于部分多次要求整改仍然置之不理的企业,医保中心将和养老保险、住房公积金进行横向比对,并将按《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》相关规定执行.此举有力地促进了征缴扩面工作,为完成全年基金征缴任务打下了坚实的基础.
（漳平市劳动和社会保障局 卢阳源）
厦门提升职工医疗互助保障水平,意外伤害
首次纳入保障范围
3月14日,厦门市总工会杨中华副主席接听市长专线,解读“职工医疗互助保障新模式 ”.据介绍,厦门提升职工医疗互助保障水平,重大疾病保障金由最高补助2万元/人提高到3万元/人.
新增新生儿疾病保障
2013年开始,厦门实行新的职工医疗互助保障办法,职工年缴费用由50元/人提高到60元/人.工伤事故保障扩展为意外伤害事故保障,即职工除工伤外,包括在上班途中或下班期间发生的意外事故等,都可以获得补助.参保职工意外事故导致的死亡,一次性发放补助金由以前的1万元提高到3万元.
此外,2013年还新增了新生儿疾病保障,即参保职工的新生儿,经诊断患脑瘫等12种重大疾病,将给付重大疾病补助金,最高补助金额3万元,每个新生儿每年度限补助一次.
重病保障金提至3万
“2013年大幅度上调了保障额度.首先,提高重大疾病保障金支付额度,从原来的2万元/人提高至3万元/人,充分体现互助保障的救济职能.其次,新增大额医疗费用互助保障,通过给付大额医疗费用补助的方式,为患重病人员提供额外的资助.”杨中华介绍说.
调整后的医疗互助保障额度的具体内容为：对已患重大疾病的参保员工,年度医疗费用自付总额（扣除基本医疗保险已经支付部分,含自费医疗费用）超出3万元的,提供医疗费用补助,补助金额按照医疗费用自付总额确定.
只要参保就立刻生效
据介绍,2013年除了60元的保障方案外,还针对在厦非公企业员工制定了36元的保障方案,即员工参保费为每年36元/人.这类员工基本沿用60元保障的内容,但重病保障额定为2万元/人,大额医疗费用补助、住院补助等大体按6折计算.
此外,取消了此前的“60天免责期约定”,只要职工参加了职工医疗互助保障,就会立刻生效.
（林维真）
南平市2013年新农合呈三亮点,大病病种
扩大到20个
从南平市卫生局了解到,2013年南平市新农合工作重点从扩大覆盖范围向提升服务质量转变,政策呈现出三大亮点：人均筹资水平提高到340元、大病保障病种从原有的8种扩大到20种、实际报销比例提高5个百分点,提高了保障水平.
2012年,南平市新农合参合率达99.25%,人均筹资290元.保障水平持续提高,取消基层医疗卫生机构住院起付线,提高了住院封顶线和报销比例,扩大大病保障范围,新增妇女两癌、终末期肾病等6个病种.新农合受益面和受益水平居全省前列,全市共136.88万人获得补偿6.67亿元,住院实际补偿比和政策范围内补偿 别为50%、79.78%,较2011年明显提高.
据介绍,2013年,南平市新农合人均筹资标准从290元提高到340元,其中个人缴费60元,各级政府补助280元；大病保障病种从原有的8种扩大到20种,同时对终末期肾病患者实施免费救治；实际报销比例比2012年提高5个百分点,进一步降低了自付费用的比例.
（张 莎）
尤溪县城乡居民医保启动参保居民意外
伤害补充保险
2013年1月,尤溪县城乡居民医疗保险正式启动意外伤害补充保险.
尤溪县医疗保险管理中心和中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司达成协议,通过向该公司统一投保的方式为我县参保居民 意外伤害保险.此举进一步完善了尤溪县医疗保障制度.
根据规定,凡参保居民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,导致身体受到伤害,治疗产生的费用和医保补偿的差额将由保险公司进行赔付,差额超过1000元以上,每人每年最高可获赔1000元；差额不足1000元,按实际差额赔付.保障期限为投保当年的1月1日到12月31日,理赔由中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司负责“一站式”服务,通过转账方式将赔付款发放到参保居民个人账户.截至3月中旬,已理赔821名参保居民15.73万元,减轻了受意外伤害的群众负担.
（尤溪县人社局）
莆田市扩大城镇职工个人账户支付范围
为进一步减轻莆田市参保职工个人医疗费用负担,更好地发挥医疗保险个人账户方便、灵活的功能,莆田市从2013年2月起,扩大了城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围,由原来个人账户仅用于门诊就医和定点零售药店购药,调整为个人账户可用于支付参保人员住院期间由个人负担的起付线和由个人支付部分的医保费用及健康体检费用.
（莆田市人社局医保科 朱冰星）
沙县城镇居民医疗保险实现在市本级
就医费用实时结算
为方便沙县城镇居民就医,全面落实2013年《政府工作报告》工作任务目标,经和三明市人力资源和社会保障局、三明市医疗保险管理中心、福建易联众信息技术股份有限公司协商,沙县城镇居民医疗保险参保人员于2013年3月1日起,持社会保障卡在三明市定点医疗机构（市第一、三医院、市精神病医院）住院就医时可实时结算.
就医实现实时结算,享受全市相同的医疗待遇,城镇居民参保人员不需 结算后再回到县医保中心进行报销,避免了参保人员不必要的来回奔波,资金的垫付,极大地方便了参保群众.
（沙县医保中心 陈光锋）
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参考文献：
1、 医保基金财务控制 [摘 要]随着医疗保障体系的进一步发展，医疗保障体系中的资金问题，也就是医疗保障基金问题受到了越来越广泛的关注。医疗保障基金可以说是医疗保障体系。
2、 我市医保总额预付制结算方式优缺点改进方法 摘要：我市职工基本医疗住院医疗费用结算经历了定额付费、总额预付，再到2010年开始的以自费病人住院均次费用及门诊住院率为参照的总额付费方式，本文。
3、 医保按人头总额预付费方式下地市级公立医院应对 摘要：2015年5月，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确要求2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院。。
4、 福州市调整居民医保缴费时限等5则 福州市调整居民医保缴费时限根据《福州市人民政府办公厅转发市医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案的通知》（榕政办[2015]233。
5、 国家医保局使命和挑战 自2009年新医改实施以来，我国初步建立了以基本医疗保险为主体、以补充医疗保险为补充、以医疗救助作兜底的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保险。