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根据新一轮国务院机构改革方案,新组建的国家医疗保障局将整合多个部委的医疗保障职责,医保管理“九龙治水”的局面将得以改变.
“國家医保局的建立,是我国医保制度建设的历史转折点和新起点.”知名医改专家、中国卫生经济学会财会分会副会长应亚珍告诉《财经国家周刊》记者,在医改大背景下,整合药、价、保职能,旨在从体制机制和工作流程上强力推动三医联动改革.
北京大学首钢医院院长顾晋说,国家医保局的组建,不同医疗保险在筹资、报销等方面有望拉近距离,将推动医保制度更加公平；同时,三大保险整合管理,也能避免过去多头管理导致的医保运行衔接不畅的问题,进一步优化医保资源配置.
在多位业内人士看来,从医保基金安全高效出发,提高公众健康的公平性和可及性是国家医保局的核心任务；而在医改大背景下,如何与新组建的国家卫生健康委员会协同合作,则是其需应对的一个重要课题.
三保合一
根据改革方案,新组建的国家医保局整合了人社部的城镇职工和居民基本医疗保险、生育保险职责、原国家卫计委的新型农村合作医疗职责以及民政部的医疗救助职责.
“三大医疗保险归并一个机构管理,同时实现医疗保险和医疗救助工作的相互衔接,形成合力,为未来建立统一的全民医疗保险制度奠定了基础.”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文说.
据了解,国内医保体系自建立伊始便处于分割状态：从管理权限看,城镇职工和居民医保由人社部门管理,新农合的管理权则由卫生部门掌握；从实际运行看,国家发改委负责定价,人社部管医保目录,原国家卫计委管招标采购,医保只负责埋单.
对此,业内人士评论,“花钱的制定不了价格、定价的不管使用规范.”不仅如此,医保基金统筹层次也不统一,城镇职工和居民医保统筹层次大多在地市级,新农合则大多在县级.
“随着医保人群全覆盖基本实现,医保分割弊端逐渐凸显.”应亚珍认为,不利于发挥医保制度的社会公平效应、形成基金的整体抗风险能力,也导致支付方式改革整体推进滞后,医保管理经办成本加大等问题.
为此,在国家医保局组建之前,不少地方已经开始探索医保体制机制改革.
三明市走在前面.2013年6月,三明将全市隶属不同部门的24个医保经办机构进行整合,组建隶属于市政府的“三明市医疗保障基金管理中心”.2016年8月,三明的经验扩展至福建省,省级医疗保障管理委员会成立.
除了福建,安徽、海南、辽宁锦州等地也设立了省市级医保局,旨在理顺医保管理体制、统一基本医保管理职能.
专家认为,本次国家层面医保体制改革,很大程度上吸收了地方实践经验,但也不完全是地方模式的复制.
中国社科院经济所研究员王震表示,在管理体制上,三明医保中心类似国家医保局的雏形.区别在于,前者由市财政局代管,国家医保局则是国务院直属机构,更为独立.此外,三明模式最核心特征——针对医院医生和药品耗材等供给方的行政化改革方式,目前在国家医保局层面尚不明确.
支付改革展望
此次改革,国家医保局不仅对三大保险统一管理,还将发改委的药品和医疗服务价格管理职责整合进来,其主要职责中还包括“制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施”.
手握定价、采购、支付三大职责,一个极具议价能力的医保“第三方”呼之欲出.有专家表示,未来,国家医保局将有条件和能力通过支付制度改革并建立“购买服务”机制,推动医疗服务质量、效率提升.
在具体操作层面,三明和福建的改革经验被广泛讨论.“三明的经验,治药为先,从挤压药品虚高水分入手,实行药品联合限价采购,切断药品耗材流通利益链条.”三明市医疗保障管理局副局长徐志銮说.
在徐志銮看来,三明医改的阶段性成功,关键在于打好了“让医生不能腐败、不愿腐败、不敢腐败”的三大战役,对药品耗材腐败出重拳,让医疗模式从赚钱、治病为中心,转变到以健康为中心.
但也有专家对三明的强力行政化改革持保留意见,更为看好管办分开的供方市场改革.
“此前医保处于被动支付局面,医院花多少,医保就得付多少钱.”王震说,主要原因在于,公立医院在医疗服务供给方面形成行政垄断,这种局面在地市医疗服务市场尤为突出.
他表示,要想提高医保议价能力和基金使用效率,必须打破垄断,形成有序竞争的医疗服务市场,医院不论公立、民营,都能公平竞争,实现多元供给.其中,公立医院的管办分开至关重要.
“能否获得医疗机构的理解与支持,是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节.”应亚珍认为,可参照国内外成功经验,构建医保与医疗机构、药品生产商和商业保险机构谈判机制,以共赢为基础,百姓受惠为目标,通过搭建医患协商工作平台,使医保预算指标分配原则公开化、分配过程透明化,预算分配结果更加公平、合理.
例如,苏州市新农合按病种结算的病种,其价格形成由经办机构代表参保者,在专业信息对等、基线数据公开的基础上,与服务提供方谈判而成.
三医联动待解
推动医疗、医保、医药“三医联动”,国家医保局肩负重担.
“通过机构改革,政府对医疗卫生服务和医疗保障的两条责任主线分别落在了卫生健康委员会和医疗保障局,协同承担公众健康权益的保障.”应亚珍说,卫健委负责提供方便可及的医疗卫生服务,更好地维护全人群、全生命周期的健康权益；医保局则从医保基金安全高效出发,配合分级诊疗制度的实施,提高公众健康的公平性和可及性.
王震认为,此次机构改革,不再保留国家卫计委,新组建国家卫健委,就是希望卫生管理部门彻底退出公立医院“老板”的角色,专注行业监管.
徐志銮表示,医疗保障不仅承担筹资功能,更重要的是要通过医保政策来引导、规范和监督医院及医务人员的诊疗行为.
新体制下,医保支付与医疗服务的监管能否真正联动,很大程度上取决于两部委之间的协同性.
“医保制度改革要取得预期成效,必须有医疗服务供方能力和运行条件做支撑,有科学的补偿机制做基础,有医院内部科学管理做衔接,以信息化服务于医保监管,以医保管理人才队伍建设为核心保障.”应亚珍认为,未来国家卫健委和国家医保局的职责需要有统筹考虑,以切实推进“三医联动”改革.
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参考文献：
1、 大学生医保政策知晓率现状 摘 要：本文简要回顾了我国大学生医保政策的变化，说明了新的大学生医保政策的多重意义；对大学生医保知晓率的问卷调查进行了梳理，分析了大学生医保知晓。
2、 大数据时代医保管理带给我们 摘 要 在信息技术快速发展的今天，“互联网+社保”得到了一定的完善，除了常规的录入、查询及修改外，如何全面通过大数据去发现医保基金运行过程存在的。
3、 医保支付推进分级诊疗体系建设 摘要：在新的分级诊疗建设体系下，全民实现医保覆盖成为医疗的主力买家的医保，其所具备的功能已经不仅仅局限于支付医疗费用，而是将医疗资源进行主动引导。
4、 医保（新农合）医药费用管控机制 【摘 要】 随着全民医疗保险的逐步开展和完善，医疗保险费用持续、快速、过度增长，总额预付制应运而生，但在各级医院试点推广和应用中，各种问题随之而。
5、 城市公立医院医药价格综合改革对医保个人支付影响 2015年11月，江苏省城市公立医院医药价格综合改革正式启动，城市公立医院药品实行零差率销售，降低部分检验检查价格。减少的合理收入，主要通过提高。
6、 国家医保局使命和挑战 自2009年新医改实施以来，我国初步建立了以基本医疗保险为主体、以补充医疗保险为补充、以医疗救助作兜底的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保险。