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【关键词】 股骨头坏死；早期干预；微创手术；治疗进展
文章编号：1003-1383（2013）04-0610-05 中图分类号：R681.05 文献标识码：A
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH） 是常见的难治性疾病, 为多种妨碍骨组织血液循环的疾病演变发展的共同结果,常见原因包括创伤、使用激素及酒精等,发病年龄多在20～50岁,常双侧发病,发病率在80%左右,疾病自然进展快,不及时治疗常会造成肢体残疾,影响疗效.采用微创手术方法,在ONFH病程的早期阶段进行干预治疗,是防止ONFH病变进展最有效的手段.近年来国内外采用微创手术治疗早期ONFH取做到了很大的进步,对解除关节疼痛、预防股骨头塌陷、延缓关节置换有重大意义.笔者就近年来股骨头坏死的微创手术治疗方法作一综述.
髓心减压联合生长因子及干细胞移植 1.单纯髓心减压术 早期股骨头坏死患者髋关节疼痛的原因,在于缺血导致的股骨头髓内压增高,妨碍坏死区域血液循环的重建,进而致使髓内压增高,如此恶性循环最终病变进展至不可逆转阶段.髓芯减压术的原理就是通过微创手术方法钻孔,破坏股骨头正常区和病灶区之间形成的反应性新生骨带这一病理屏障,降低坏死股骨头内的髓内压, 改善血液循环, 为股骨头的再血管化、骨长入及骨修复创造条件,从而缓解疼痛,预防股骨头塌陷,是治疗早期ONFH 最常用的方法之一.髓芯减压术由Ficat 等于1962年提出,适用于Ficat Ⅰ期和Ⅱ期的患者,并且坏死界限清晰,坏死程度为15%～30%,对Ficat Ⅲ 期以上患者的效果较差.髓芯减压的方法有大直径的环钻减压和直径较小的细针减压两种.大直径环钻髓芯减压技术使用向股骨头坏死区钻孔的环钻直径达8～10 mm,钻孔后还需用刮匙刮除坏死区骨组织,由于钻孔直径及刮除范围较大,严重影响股骨头的力学强度,且容易穿透关节面对关节软骨造成损害,增加骨关节炎发生的概率.后来人们将减压通道变细,尝试采用不同直径的细针进行减压,取做到了比传统大直径环钻髓芯减压术相同的止痛效果,且没有传统髓芯减压术容易导致的股骨头塌陷等系列并发症.目前细针减压术常用直径3～4 mm骨圆针或钻头, 进行多次多孔道钻孔减压,方法简单易行,且手术更加微创.Kim等[1]报道应用3 mm细针多次多孔道髓芯减压并与采用传统大直径环钻减压进行对照,结果使用细针多通道减压治疗方法,股骨头塌陷率仅为14.3%,而对照组则高达45%.Lee等[2]也报道采用细针多通道减压治方法治疗早期ONFH, 成功率达到67%.杨静等人[3]在C型臂X 线机下采用3.2 mm空心环钻经钻子下向股骨头外上钻孔,平均三个通道钻孔减压的方法治疗早、中期ONFH 55例（85髋）,术后平均随访4.8（3.5～9.2）年,采用宾夕法尼亚分期方法,结果成功率Ⅰ期为91%,Ⅱ期为73.5%.
2.髓芯减压联合生长因子治疗 目前运用于ONFH治疗的生长因子主要有BMP、FGF、VEGF等, 髓芯减压后向股骨头植入这些生长因子,可进一步诱导成骨,促进血管再生,通过新骨的爬行替代作用,使股骨头坏死区域能尽快愈合,提高了髓芯减压术的治疗效果.Mont 等[4]对23 例患者施行股骨头颈部开窗,刮出坏死骨后混合植入自体骨及其含BMP的同种异体骨,术后随访36～55个月（平均48个月）,优良率达85.71%（Harris评分≥80分）,使大部分病人避免了人工髋关节置换手术治疗,髓芯减压术如联合骨诱导性和成血管性因子植入治疗,结果比之前报告的单纯髓芯减压术要好.但目前这些生长因子的应用还处于早期研究阶段,生长因子更多的作用机理未能进一步了解,尚需更多大宗临床病例证实这种治疗方法的优越性.
3.髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植 已报告的可选方法包括骨髓细胞移植、转基因间充质干细胞移植以及骨髓间充质干细胞（bone marrow stem cells,BMSCs）等生物活性物质移植.具体方法是进行髓芯钻孔术后,在自体骨或自体骨异体骨的混合骨中植入BMSCs,或是经过动脉灌注及单纯经钻孔灌注BMSCs,利用其能够分化为成骨细胞及成血管化等特性,丰富股骨头的毛细血管网,改善血循环,并在骨坏死区域沿新长入的毛细血管形成新生骨修复股骨头坏死.Gangji 等[5]报道13例（18髋）分组按国际分类法分期为Ⅰ、Ⅱ期的ONFH 患者,移植组行髓芯减压联合浓缩自体骨髓单核细胞移植,对照组行单纯髓芯减压术,随访24个月后移植组患者疼痛评分,关节症状、Lequesne指数和WOMAC指数都显著下降；随访5年对照组进展到第Ⅲ期ONFH髋关节占40%,移植组则仅10%髋关节进展到Ⅲ期,两组间疗效比较具有显著性差异.可以证实,ONFH的骨内高压组织水肿、缺血坏死骨内高压恶性循环内环境,抑制了成骨细胞和骨髓间充质干细胞的生物活性,导致股骨头再生血管和成骨能力降低,进而对骨坏死修复能力下降,只有在髓芯减压术后联合自体骨髓干细胞移植,才能取做到疗效的最大化.国内张宏军等[6]治疗39髋,治疗组采用髓芯减压联合自体骨髓干细胞移植24髋,对照组行髓芯减压松质骨植入治疗15髋,结果治疗组优良率达87.5%,对照组仅为600%,疗效比较具有显著性差异（P<0.01）.曾湘林等[7]采用相同方法治疗早期ONFH,同样取得了治疗组优于对照组的治疗结果,为临床推广髓芯减压术后联合自体骨髓干细胞移植治疗ONFH提供了进一步的支持.
植骨和股骨头内支撑及记忆合金网置入术 1.微创植骨术 通过微创的小切口或工作通道经股骨颈或股骨头到达坏死病灶,清除死骨,打压植入自体松质骨、骨髓、BMP的同种异体骨或将它们混合植骨等.这种植骨不需做带血管蒂的骨瓣移植,它的特点是对坏死区进行微创减压,为清除股骨头坏死区死骨而造成的骨缺损提供一定强度的机械支持,同时通过诱导成骨促进坏死区骨修复.虽然不带血管的骨移植术与单纯髓芯减压手术同为微创手术,但和后者相比创伤较大,一般只用于股骨头坏死塌陷小于2 mm或细针髓芯减压手术失败翻修的病例,目前由于一些金属内支撑物的出现且较之优点更多而有被取代的可能.手术通常经股骨头颈部开窗或股骨颈开窗途径到达股骨头坏死区,Seyler 等[8]采用股骨头颈部法治疗39例股骨头坏死髋,充分挖除股骨头内坏死骨,混合打压植入自体松质骨、骨髓及BMP7,随访24～50个月,平均36个月, 结果显示：22髋中18例（82%）的FicatⅡ期及17髋中8例（47%）的FicatⅢ期髋病情痊愈,无需行人工关节置换术,成功率高达68%.国内曹斌等人[9]采用股骨头微创减压加打压植骨联合手术治疗ONFH患者61髋,平均随访2.2年,术前Harris评分平均（59.74±11.56）分,术后平均（89.75±9.58）,X线片显示未发生塌陷或塌陷无加重的39髋（6393%）.说明该手术方法能够增加股骨头的力学支撑强度, 为骨坏死修复创造有利条件,适用于FicatⅡ、Ⅲ期股骨头坏死的中青年患者,是预防股骨头坏死塌陷的有效方法之一.
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参考文献：
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