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作者简介：刘俊（1981— ）,男,主管医师.
水痘是儿童常见的急性呼吸道传染病,由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus, VZV）引起,经呼吸道和日常接触传播,具有高度传染性,常在幼托机构儿童中发生爆发流行,严重危害儿童身心健康.预防控制水痘最有效、最可靠的措施是接种水痘减毒活疫苗（varicella attenuated live vaccine, VarV）.目前,我国大部分省市仍实行1剂次水痘疫苗的接种策略.国内外研究资料表明,接种1剂水痘疫苗后仅有80.00%～90.00%的儿童能够得到有效保护,当再次暴露后可能会有1.00%～4.00%已免疫的儿童发生突破性水痘[1],即接种疫苗至少42 d后罹患水痘[2],虽然症状通常较轻,但仍具有传染性.近年来,我国儿童水痘的发病情况逐年上升,在引起社会经济损失的同时,也造成了一定的社会公共卫生问题.进一步完善我国水痘疫苗的免疫策略、有效控制其爆发和流行,是公共卫生领域需要面对的重要问题.
1 国外水痘疫苗的接种策略
1.1 单剂水痘疫苗接种策略及不足
在水痘疫苗被批准使用之前,美国水痘的疾病负担较大.1995年,美国疾病预防控制中心采纳了免疫实施咨询委员会（the Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP）的推荐,对国内所有12～18月龄儿童常规接种1剂水痘疫苗[3].之后,随着水痘疫苗接种率的上升,水痘相关的发病率、死亡率和医疗保健费用均大幅下降[4].然而,从2003年起,水痘的发病率又开始上升,在疫苗接种的人群中出现了学校爆发疫情,这种趋势一直持续到2005年.表明单剂水痘疫苗接种策略在控制水痘发病的层面上存在局限性[5-6].有研究显示,在美国国内发生的多起学校和幼托机构水痘爆发疫情中,约12.00%～50.00%的发病儿童接种过疫苗[7-10],常规1剂水痘疫苗的接种政策并没有赋予人群足够的免疫以防止水痘爆发[11].
一项从1997—2003年的病例对照研究表明,接种1剂水痘疫苗后第1年的保护性为97.00%,第2年为86.00%.从接种后的第2年到第8年疫苗的保护性仍可稳定在81.00%～86.00%.然而,大多数接种过疫苗的儿童在8年里发生了轻型水痘[12].基于敏感性糖蛋白ELISA（glycoprotein enzyme-linked immunosorbent assay, gpELISA）的实验室检测结果表明,血清抗体滴度≥5 U/mL时,机体能抵御病毒感染不致发病.健康儿童接种1剂水痘疫苗后,使用该方法检测到的抗体血清阳转率约为85.00%[13],另有约15.00%的儿童体内不能产生有效的免疫应答,因而有罹患突破性水痘的风险.此外,有研究表明,疫苗诱导的体液免疫会随时间减弱[14],哮喘、呼吸道合胞病毒感染及使用皮质类固醇等是突破性水痘的危险因素[7,15],也会增加罹患突破性水痘的风险.
1.2 两剂疫苗接种策略
为了更好地保护接种单剂疫苗后体内没有充分产生免疫应答的儿童和减少水痘的爆发,进一步降低水痘的疾病负担,ACIP于2006年修订了水痘疫苗的接种指南,对儿童开展常规两剂疫苗接种,于12～15月龄接种第1剂,4～6岁接种第2剂[5].
通过比较康涅狄格州2005年和2008年报告的发病率和特定病例数据,发现水痘发病率从2005年的48.7/10万下降至2008年的24.5/10万.在1～14岁年龄别组儿童中,水痘发病率显著下降（P<0.05）[16].一项随机对照试验研究显示,随访10年后,接种单剂疫苗组的人群累积发病率为7.30%,而接种两剂次疫苗组的人群则是2.40%,与单剂疫苗接种人群相比,两剂疫苗接种的人群中很少有人罹患突破性水痘,随时间推移,罹患突破性水痘的风险也未增加[17].Steven Valeika等[18]使用确定性人口年龄结构模型检验VZV的传播动力学的研究显示,在实行两剂疫苗接种策略50年内,水痘的发病率会下降至疫苗接种前时代发病水平的10.00%或以下.当两剂疫苗的覆盖率达到75.00%时,可以基本消除水痘.
其他研究表明,健康儿童接种两剂疫苗后,用gpELISA方法检测到的抗体阳转率升至99.00%以上[13],两剂疫苗接种者能产生更高的抗体滴度,能将突破性水痘的发病风险降低3.3倍,因而更容易防止突破疾病[19].为阻断传播、预防爆发,需要更高水平的保护效果,两剂次免疫是首选[20].
目前,除美国外,塞浦路斯、德国、希腊、卢森堡等欧洲国家也已将两剂次水痘疫苗接种纳入了国家免疫规划（NIP）[21].为了将儿童罹患突破性水痘的风险降到最低,澳大利亚也建议家长对14岁以下儿童接种第二剂含有水痘成分的疫苗[22].
2 我国水痘的疾病负担和国内发病现状
2.1 我国水痘的疾病负担
目前我国水痘造成的疾病负担主要体现在水痘的发病率、直接医疗卫生服务费用（包括门诊诊疗费及住院治疗费）,以及其他间接费用支出,如陪护费、误工费、就医交通费以及处置爆发疫情时相关公共卫生机构的人力、财力及物力成本等.
我国从2005年开始通过中国疾病预防控制信息管理系统网络报告水痘病例.但卫生部下发的《突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》中未对个案病例的报告做强制规定,2004年起开始施行的《中华人民共和国传染病防治法》也未将水痘纳入法定传染病管理范畴,目前我国水痘的疫情数据不令人满意[23].
中国疾病预防控制中心于2007年在鲁、甘、湘3省对≤14岁儿童水痘发病率开展回顾性抽样调查[24],结果显示,≤14岁儿童水痘抽样发病率为3 424.14/10万,占全部病例的95%,5～9岁年龄组调整发病率最高,为2 978.01/10万.据此推算2007年全国≤14岁儿童中水痘病例约有446.99万例.随后的研究显示,每例≤14岁水痘门诊病例的医疗费用为493.66元,推算2007年3省全人口门诊水痘病例的经济负担是23.1亿元[25],≤14岁水痘住院临床诊断病例平均费用是4 025.86元,住院率按0.54%测算,全国水痘住院病例的经济负担是1.03亿元[26].然而,2004年全国因麻疹、风疹、流行性腮腺炎造成的经济损失为2.89亿元[27].可见,水痘导致的社会经济总负担不亚于已纳入国家免疫规划的其他疫苗可预防疾病[23].
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参考文献：
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