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6月11日,海虹控股发布公告称,其下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司和广东省湛江市社会保险基金管理局正式签署了《湛江市基本医疗保险支付审核服务委托协议》.协议内容为湛江市社会保险基金管理局全权委托海虹控股作为专业服务机构进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等.海虹控股表示,此次合作意味着海虹控股的药品福利管理（PBM）业务迈出从医保审核向医保基金管理进军的第一步.
长江证券的一位分析师向《E药经理人》表示,过去5年,海虹控股不计得失的以共建协议模式跑马圈地,为全国超过168个地市医保局提供PBM控费服务,以此卡住支付入口,进而汇集数亿参保人群的历史诊疗记录,最终希冀打造一个囊括医院、药企、保险公司、患者等多方参和的大健康生态圈.
自2009年海虹控股成为吃“PBM”这只螃蟹的第一家企业之后,国内众多企业开始意欲在PBM领域有所作为,但截至目前,炒概念者众多,有实际动作者鲜见.
国药控股在2013年就宣布进军 PBM领域,并且开始招兵买马,但至今仍无被业界广泛知悉的落地方案；上海医药3年前就向外放出要做PBM业务的消息,之后亦无下文.而新进者如嘉事堂、瑞康医药都在意图进入PBM领域,同样目前尚未有实质动作.
事实上,在中国拓展PBM业务,可谓知易行难.海虹控股和卫宁软件这两家以开发出“医保管理系统”切入PBM领域,被行业人士认为颇为难得,而其余各家则仍然在为进军PBM寻找适宜的商业模式.
有利可图
“PBM在中国,概念大于实质”,行业评论人士村夫日记认为,中国PBM市场本身受到较多制约,未来的发展需要等待医疗市场的变革.村夫日记口中的“较多制约”,其实就是制度制约.
PBM起源于美国60年代,是财务独立的从事处方药利益管理的中间机构,其前身包括索赔处理公司、邮购药品公司、福利补充保险公司等.此类性质的公司演变为PBM企业主要是因为不断增长的控制药品费用的社会要求.美国医疗费用增幅自1960年首超GDP增幅,至 1981年攀升至历史顶峰.目前美国医疗费用支出占GDP比重已经超过17%.
中美医疗体系存在巨大差异是PBM这一商业模式一直未能在中国落地的主要原因.
美国是以商业保险为主的医疗报销模式.另外医和药的分开,致使医生没有动力控制处方费用,往往超出医疗保险提供的预算,所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构之间的利益,从而使得PBM有了良好的发展机会.
而在中国医疗体系之下,医保机构担当了保险、第三方等所有角色,一方面第三方医疗福利管理机构很难介入政府主导的医保业务；另一方面,由于医药未分开,以药养医的存在,医疗福利管理机构又很难进行处方管理.因此PBM业务在中国很难落地.
然而,随着老龄化的加速、医院过度治疗等因素导致医疗支付格局失衡,各地医保基金吃紧.
基于此,开源节流无疑是最好的解决办法.开源,目前的主要方式为鼓励商业健康险参和支付,为医保基金分忧解难；节流则是大规模开展医保控费,智能化筛选不合理的医疗行为.
从2002年中国保险监督管理委员会发布《关于加快健康保险发展的指导意见》到2015年5月国务院常务会议决定试点对购买商业健康保险给予个人所得税优惠,再到前不久财政部提出“对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出,允许在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除,扣除限额为2400元/年”,彰显了国家希望通过加大商业健康保险发展来缓解医保支付压力的决心.
长江证券分析师认为,国家鼓励商业健康险快速发展,意在推动医疗筹资走向市场化,改善医疗支付格局.目前,中国的医疗保险支付格局中,商业保险公司赔付仅占1.4%.
而至于节流方面,中国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种形式.然而,医保控费并非仅仅是压缩医疗费用,更多的是在于引导合理的医疗行为.
对于合理的医疗行为,从全球角度而言,PBM是达到控制作用的最好方式.其主要依据两类底层数据来支撑控费流程,第一是规则性数据库,包括药品知识库（药品目录、诊断用药、专项用药等）、医保规则库（超量用药、频繁就医、重复诊疗、重复收费等）,通过设定合理范畴,借助大数据的分析方式,快速定位异常行为；第二为临床性标准化路径,属于医疗行为学范畴,可从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径,对特定病种不必要的医疗行为予以筛查,对必要的医疗行为加以增补,既控制费用,又提升医疗质量.当下,政府部门也开始着手通过数据监测来为控费提供支持.
综合来看,随着医保控费问题日益凸显,国家鼓励商业保险进入健康保险领域,加之控费方式的改变,PBM介入便成了可能,且有利可图.目前进入该领域的企业可以分为两类,一类是以海虹控股、卫宁软件为主的通过开发处方控制软件,打通医保部门和医疗机构,实现处方的全流程管理,以达到控费目的的PBM模式；另一类是以嘉事堂、瑞康医药等流通企业为主的通过和医疗机构合作施行GPO（集中采购）模式介入到“临床合理用药管理”的实践探索.
海虹的打法
其实,海虹控股当下的PBM模式其源头是美国Express Scripts（以下简称“ESI”）.该公司成立于1986年,经过近30年的发展,已经成为全球最大的PBM企业,进入世界500强企业前50名.
2009年,期许进入PBM业务领域的海虹控股和意欲进入中国的ESI达成合作协议,双方投资2400万美元成立合资公司益虹国际,双方各持益虹国际50%的股权.但由于医保信息涉密等原因,有外资背景的益虹国际其业务开展并不顺利.不得已在2012年,ESI宣布退出益虹国际.
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参考文献：
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