论文案例分析理赔人伤工作重要性是关于案例分析方面的的相关大学硕士和相关本科毕业论文以及相关经典案例及案例分析论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料下载。
一、案例一
(一)案例一,全部资料 案件
报案号：RDZA2013370100000143388
疑点：
1、本车未保车损,碰行人车无损.只保交强险.被保险人吴某,女身份证为湖北黄冈市人,报案人即驾驶人朱某某（13089692XXX）,女,驾照为吉林通化县人.提供的 却是工行厦门市开元支行（吴蒙：13089296XXX）
2、2013.1.23起保,2013.2.11日在北京丰台区火车南站附近出险.本车全部责任.伤者右胫骨骨折,只索赔医药费和住院伙食补助.有悖常理.
3、此案提供的赔偿凭证日期为2013.3.20日,盖北京丰台 事故处理章.问理算人员何时收的资料,理算说,外地寄来赔案,随将邮件封皮找来一看,此案封皮邮戳日期为：吉林省通化2013.03.20寄出.2013.03.21理算人员收到邮件.
另：根据提供的道路交通事故赔偿凭证,医院收据和病历资料以及书写的病历不够规范,医审认为：此案有 可能,随和首都医科大学附属北京友谊医院骨科联系.骨科电话为：63014411—8352两个病区,均无张敏医师和刘敏护士,和结算处联系（63138246）也无王紫薇这个人.且和北京丰台 局联系（010-68399770）,并打电话68399740,41,21,31核实没有张军和李向东均无这两个人.
根据以上疑点,医审认为：此案整个案件全部资料存在 嫌疑.建议刑警介入调查.
经刑警调查,本案被保险人、保险车辆、交警证明、住院病历等均系伪造,本案为虚假案件拒赔.2013.08.06结案.
(二)案例二,法律岗诉前预审案件-降残案件
报案号：RDZA201237010000095240
此案法律岗诉前预审案件,医审根据病历记载和出院情况,左锁骨中段骨折,出院情况记载：左上肢感觉运动无异常.应不影响关节活动,个人认为应构不成10级残,或重新评残.
法律岗根据医审意见应诉.2014年1月28日收到历下法院判决书,起诉总金额87515元,法院判决赔付总金额22730元,降赔额55785元.
此案重行评定10级伤残未评上,此案残疾0赔付,降赔51510元.
(三)案例三,治疗陈病旧伤案件
报案号：RDAT201437010000019888
伤者女,63岁,左足腰部外伤30分,诊断腰一椎体骨折.却用11484元神经节苷酯,银杏内酯注射液6888元,丹参川芎嗪注射液2184元,此案协商降赔18372元.
(四)案例四,部分病例 案件
提请调查的疑点问题： 1, 交通事故认定书记载：事故双方未能及时报警,未保护事故现场.且报案时保户讲事故时间为：2012年1月9日下午2点.而入院病历记载为：1月9日上午10点.手术开始时间为1月9日下午13点30分. 2, 临时医嘱单记载：等麻醉下行左股骨内固定钢板取出术. 3, 手术记录记载：等.取原刀口等见骨折愈合良好,拧取螺钉7枚,拧断1枚等 4, 此案理算人员8月13日让预审,说为司法赔案诉前预审,当时看着有疑点,告知理算人员给保户要出险第一天CT片子,和评残时的CT片子.理算人员讲伤者和8月16日下午来公司说：所有片子都丢了.无法提供.根据以上疑点个人认为保户和伤者制造部分假病历联合骗保的可能性很大.建议提请刑警调查.等直接到医院病案室调阅大病历和片子以及手术记录和了解手术大夫.
此案经刑警调查核实,该案拒赔,成功降赔16.14万.
下面从两个方面谈对人伤工作的设想
二、内部管理方面
1、第一现场,加强人伤第一现场的查勘力度,查勘人员提供现场照片及系统留言,对后岗及医审工作是非常重要的.可以通过车辆的碰撞部位,结合人伤受伤部位,审核案件的真实性.即便是未保车损的案件,也建议提供车损照片.
2、设置医疗调查岗,由跟踪、法律岗人员担责,通过这几年的医审工作,笔者认为医疗案件调查是非常重要的一个环节.目前有的公司没有设置这个岗位,对案件的事故真实性,材料的真实性以及误工护理减少收入的真实性,无从考证,只审核材料的齐全性,所以不法分子有机可乘（全部资料 ）.
3、建议加强医审岗的力量,根据业务量和职能设置合理的医审人员,医审人员要求（医疗）专业性强,业务知识广,车险,意外险,责任险,健康险.目前有些公司存在对医疗审核人员重视不足的现象.人员缺乏.建议在现有工作人员中调整有医疗背景的年轻力量.充实培养自己的医审人员.他们年轻好学,接受保险知识快.不建议用社会医疗人员兼职.他们没有归属感,相应的保险知识匮乏,单从医疗的角度审核案件有偏脱.不利于公司人伤管理的长期发展.
综上所述建议还是合理配置人伤中心各岗人员,专岗专责,链条式服务,职责分明,相互配合.更有利于人伤分中心的考核和发展.由跟踪、医审、资料收集、法律岗为组组成调解小组,分组考核.一案到底.
三、外部环境问题
1、急救中心的重要性,公司应和120急救中心达成合作协议,以便医疗调查 人员了解事故的出险地,出险时间和报案是否相符.第一时间了解伤者的受伤情况.疾病还是外伤.车上人员,还是车下人员.延时报案情况.
2、交警交通事故处理中心的重要性,公司应尝试和交警处理事故系统联网,医疗调查跟踪人员和处理事故的交警接触.时间,地点,周围环境.参和定责调解处理.
3、医院以及医保办,建议公司和医保办达成用药联网系统,协调交警,医院凡交通事故伤,住院时一律进医保系统网.
4、评残机构,建议公司和评残机构的管理机管联系,加强对评残机构的管理.对评残的时机,把握的准确度,进行协商沟通,希望评残机构能够做到准确、公平、公正、合理的评定各种伤残定级以及二次医疗费、误工,护理,营养期限.从多数评残机构对案件的评定结论看,目前多数评残机构过多或过少的存在,评定时机过早（功能性3个月）,定级过高,标准不符（交通残按工伤评）,二次医疗费、误工,护理,营养费较长等.建议对经常评残不合理的评残机构坚决封杀.保险公司也可尝试反告评残机构.
5、法院的重要性,加强和法院的联络沟通,说服法官使其认可我们的保险条款.他们对我们的条款不了解有的甚至不认可,公司应下决心转变法官这种观念.长期下去对我公司非常不利.如限额问题,责任比例问题.
另个人对诉讼案件将我保险公司列为被告有点想法.个人认为,交强险是国家强制的第三者责任保险,又不是保险公司保的“保证保险”,法院把我保险公司列为并列被告,法律依据不充分.保险公司既不侵权也无担保.个人认为保险公司和三者没有一点关系.二者应是两种法律关系.这一点希望我们公司的法律工作者应引起足够的重视并探讨
总结:本论文可用于案例分析论文范文参考下载，案例分析相关论文写作参考研究。
参考文献：
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