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【关键词】 难治性癫痫持续状态；发病机制；治疗；研究进展
中图分类号：R742.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.030
癫痫持续状态（SE）属于危重病,临床首选治疗药物为苯二氮卓类,主要用于早期阶段,其次采取静脉注射丙戊酸钠、磷苯妥英以及,主要用于形成阶段.使用上述药物进行治疗之后,癫痫依然继续发作,具有较高难治性,这时就需麻醉药物维持,此状态称之为难治性癫痫持续状态（RSE）.进行24小时全身麻醉后仍存在癫痫持续状态或不断复发,就是超级RSE.持续痫性发作既能影响细胞正常代谢,使患者产生供能障碍,最终损伤脑神经元,同时还可因为循环衰竭、继发感染以及内环境失衡等诱发死亡.笔者分析了RSE的新近相关研究,现作如下综述.
1 RSE概况
1.1 RSE发病率、病因与临床预后
多项回顾性研究表明,RSE占所有SE患者31.0%～43.0%,可是于华等人[1]对SE患者予以一线治疗药物或者抗痉挛药物后,仅有23.0% 左右发展成RSE.该结果可能与所选研究对象存在较大差异性相关.病因是影响预后的关键独立因素,包括急性和慢性两种,急性病因一般是因为终止抗癫痫药物使用引起,预后情况比较好,对于慢性病因,比如快速进展相应原发性脑肿瘤、脑炎以及大卒中等具有较差预后.除此之外,患者年龄、具体临床表现等也会影响到RSE预后,患者短期死亡率处于16.0%～39.0%范围内,总死亡率为非RSE 的3倍多,其中39.1%为严重神經功能障碍者,13.0%为轻度神经功能障碍者.
1.2 RSE具体发病机制
以往与SE以及RSE病理机制相关研究主要源于动物实验,并且推测RSE具体发病机制可能和下列因素存在联系：①GABAa受体明显减少.建立动物模型发现长时间SE能促进GABAa型受体快速内化,使做到神经元表面所存GABAa受体大量减少,最终对苯二氮卓类以及类药物形成耐药性[2].②机体N-D天冬氨酸（NMDA）类相关兴奋性受体所具活性提升.最近有研究表明,反复癫痫发作能够让NMDA受体由原来神经元细胞内转到细胞表面,同时提高活性,推测这有可能是SE变成RSE的一个关键影响因素[3].③发生炎症反应以及免疫反应.通常边缘系统脑炎或者抗NMDA受体脑炎会并发RSE,该类患者体内均存在针对神经元相关抗体,同时采取免疫抑制疗法一般能够中止该类患者RSE,表明炎症免疫异常极有可能和RSE存在联系.④神经肽表达障碍.SE时海马神经肽Y、强啡肤、生长抑素或者甘丙肽等将会耗减,对于兴奋性神经肽,包括神经激肽B、速激肽以及P物质等表达将会增加,该类改变可能支撑SE的维持.
1.3 RSE早期治疗依据
相关研究显示[4～5],在SE发作持续时间越来越长的条件下,所获得的临床疗效也就越差.对RSE患者采用第1种抗癫痫药可获得55.0%治疗有效率,予以第2以及第3种药物所获得的治疗有效率低于10.0%.经过对边缘系统进行反复电刺激诱发SE大鼠研究显示[6],在癫痫发作初期采用苯二氮卓类或者苯妥英钠可以获得显著疗效,可是随着时间不断推移,SE将会对该类药物产生抵抗作用,而对NMDA受体拮抗剂越来越有效.SE对各种药物敏感性转化结果说明,整个SE进展阶段会失去自我控制.也有体外动物实验表明[7],γ-氨基丁酸受体可以内化达到细胞质内,对于有效抗癫痫药而言,其药理干预窗口期非常短,主要为苯二氮类卓药物.
2 RSE的临床治疗
2.1 一旦确诊需要及时控制发作
控制目标主要包含有临床发作以及临床上脑电图.临床研究与动物实验证实,如果发作时间延长,那么发作控制难度将提升[8].癫痫发作一旦持续达到20 分钟,大脑皮质氧分压就会降低,伤害脑细胞；如果持续状态在一小时以上,大脑皮质中间层、海马、丘脑或者杏仁核将出现永久性细胞损害现象.研究发现,全面惊厥性SE患者于发作最初半小时内80%左右处理有效,可若发作持续2小时及以上,40%以上患者对治疗没有反应[9].有意识障碍并发症非惊厥性SE以及部分轻微SE患者由于发作时间较长,采取一线抗癫痫药物治疗有效率低于15%；对于全面惊厥性SE患者,因为症状典型,并且诊治及时,55%左右可做到以有效控制[10].另外,也有研究显示,对一线抗癫痫药物耐药的病人二线或者三线抗癫痫药物治疗有效率不到10%.RSE病人,尤其是全面性惊厥发作病人,时间延长的同时系统并发症出现率随之增加,主要包括肺水肿、脑水肿、横纹肌溶解症以及心律失常等,上述并发症可能导致新继发性癫痫产生.
2.2 药物治疗
2.2.1 全身麻醉药物
若患者进入RSE,说明采取常规抗癫痫药物不能获得较好疗效,大部分患者必须立即予以静脉麻醉诱导昏迷,从而及时控制发作.现阶段,临床常用麻醉药主要包括硫喷妥钠、丙泊酚以及,这三种麻醉药物都能对NMDA受体产生作用,促进GABA受体结合降低神经元兴奋性而发挥药效.丙泊酚以及具有起效迅速、半衰期短等优点,并且耐受性较好,其中丙泊酚过量将诱发丙泊酚输注综合征,应对血液代谢物进行密切监测,同时慎用于患儿.长时间予以,能够延长半衰期,而不会严重抑制脑或者心肺功能,其中联合使用解毒剂氟马西尼以及丙泊酚最为常见.尽管硫喷妥钠可获得良好短期疗效,但存在严重心肺抑制与不断积累药物倾向,一般给另外两种麻醉没有疗效的病人使用.对硫喷妥钠、丙泊酚以及临床治疗RSE进行综合对比之后发现,患者癫痫发作控制疗效、临床病死率、机体遗留功能缺失均与各个麻醉药物使用组相近,但存在并发症差异,若采取硫喷妥钠进行治疗,必须机械辅助呼吸时间相对于其他药物治疗方式更长,并且容易出现低血压[11].现今国内外还未明确麻醉药物选择规范指南,临床实践中主要结合药理作用机制以及不良反应,考虑患者实际情况进行合理选择[12].
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参考文献：
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