论文大数据环境下医院医保系统开发和应用是适合系统开发论文写作的大学硕士及相关本科毕业论文，相关系统开发工程师开题报告范文和学术职称论文参考文献下载。
[摘 要]随着医保制度建设的逐步完善,医保监管也越来越严,当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费和监管作用.随着互联网时代的来临,医院积累了海量的历史数据,医保数据呈爆炸式增长,这些数据涵盖病人信息、医院信息、治疗项目和药品信息等.当前医保领域大数据应用越来越多,为适应形势发展,完善医院管理模式成为当前医院医保管理的必经之路.
[关键词]大数据；医院；医保管理；精确管理；应用
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.06.059
[中图分类号]R197.3；F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2018）06-0-02
0 引 言
20世纪90年代开始的两江改革试点使我国的医保改革形成了初步框架,20多年的医保改革,在实践中逐步形成了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针.医保改革使长期压抑的医疗需求得到空前释放,但医疗费用的快速增长也使医保费用的支付产生新的矛盾.保方通过支付政策的不断发展和变革,对医方的发展轨迹形成引导并产生深刻的影响.随着医保制度建设逐步完善,医保监管也越来越严.当前医保部门主要是通过医保协议管理和信息化手段发挥控费和监管作用.之前对医保数据的应用仅仅停留在录入、查询、修改和简单的统计等初步功能,随着大数据技术广泛应用,逐步过渡到深入认识、开发、利用阶段.医保部门通过建立监控规则对医生诊疗、患者就诊的行为实施监管,使监管的效率大大提高,例如：过度用药、频繁就诊、不按限制指征开药、非人证相符开药、突击开药及超慢病范围开药等违规行为得到确认,保方会依据协议条款,对定点医院实施考核.在医保大数据环境下建立的智能筛查规则和精确管理模式下,被动应对的后果是医院付出越来越大的代价.
1 大数据环境应用背景下医院医保管理现状和要求
1.1 当前医院医保管理现状和模式
新技术的发展使医保管理制度日益完善,内容逐步细化,要求越来越高,对大数据及云技术的应用越来越广.目前,社保端基于大数据的开发应用如火如荼,也取得了不错的效果.但医院端的开发明显跟不上步伐,传统上医院主要由卫生部门主管,医院还没有给予医保管理足够的重视,并没有积累较多较成熟的管理模式,对大数据环境下的医保全面质量管理准备还远远不够.当前大多数医院的医保管理基本侧重于满足某一方面的需要,功能较片面,医保管理基本还处于粗线条手段上,采用的方法较为简单,大多是人工控制和经验管理.不同医院的医保管理系统开发也是参差不齐,步调不一,缺乏系统、全面的医保风险控制框架以及强有力的数据分析和系统支持.
1.2 新形势下医院医保管理要求
为适应当前大数据管理模式,医院必须有一套完善的配套系统来跟踪指标及对内部医保运行质量进行评估和自检.医院不重视开发和应对,势必要承担医疗费用可能超支、风险不可控的隐患,最终也会传导到患者,让医、患双方的权益均受到损害.面对医疗和管理的“大数据”信息,凭借先进的信息化管理技术,有效提取和分析指标结果,以精细化的管理手段完成医改目标.医院需根据医保指标要求、服务特点、监管模式等,嵌入医保管理思维和要求,进而达到量化指标、贯彻管理、合理控费、完善服务的目的.
2 南通大学附属医院的做法和尝试
2.1 从宏观层面树立适应当前大规模参保管理的意识
目前南通市参保率几乎达到100%,医保已应保尽保.近几年开始,市内各统筹县区和省内各地级市及全国异地医保也陆续并网结算.在地区性的大医院,异地参保患者来院就诊的频次越来越多,医保患者在医院所占份额快速增大,大规模参保是现阶段医保服务的特点,全员参保导致医院的收入主要来自医保份额,对医院 的发展形成越来越重要的影响.医院不仅要对来自不同地区、不同待遇、不同種类人员的不同医保问题进行分别处理,更要在医保政策框架下做好医保控费,维护医保质量平稳运行,作为医院管理者必须适应这种思维.
2.2 建立智能预警,适应大数据模式下的精确管理
紧紧围绕医保大数据监管规则和日常管理要求,以医生工作站和电子病历为基础,根据当前医保管理的特点构建三大块十三个分支的系统结构.
（1）通过医嘱系统进行智能弹筐提醒,达到精确指引功能.医保政策种类繁多,严格执行政策精神成为医保管理的关键所在.医保目录作为医保政策管理的主线,成为医保日常管理的焦点.通过医嘱绑定相关内容,让医生下的医嘱能即时直观地得到理解和执行,能更好地贯彻医保政策精神.南通大学附属医院通过对医保药品库、诊疗项目库、材料库的前期分类整理,开发并实现以医保三个目录使用为核心的精确指引,如抗生素使用的分级管理指引、门诊特病用药目录的嵌入管理、特殊药品控制和医保合理性监控等内容.
（2）嵌入控费和分析支撑模块.该模块包括报表分析系统,费用预警体系,病历、处方在线查询管理,医保指标运行动态分析,医保运行盈亏分析,医保拒付分析等.
（3）嵌入查询和服务模块.该模块面向患者提供实时数据处理和服务.
3 医保系统开发后的应用效果
（1）以医生工作站和电子病历为导向的临床医嘱精确指引合理嵌入医保政策,例如：对限制类药适应症情况、辅助类药使用等进行弹筐提醒,随时让医生了解医保用药规则,避免违规；对医保慢特病用药及检查进行专项数据库开发,从根源上杜绝了不按专项范围开药的现象；抗生素的分级指引使抗生素使用更趋合理,大大减少了使用的盲目性；特殊药品控制使超疗程和不合理用药得到有效管理和监督；对大额材料、自费项目使用和支付标准即时提醒,方便医务人员告知患者.这些措施在强化政策传导的同时,也节省了临床医嘱时间,大大地提高了效率.
（2）医保门诊处方的在线复核查询,可以根据设置条件精确筛选目标处方,让网上监控成为现实,避免了人工现场处方检查的烦琐,检查目标更易锁定,效率显著提高,例如：可通过设置时间段、人员类别、统筹地区、处方类别、慢病类型等条件选择目标对象,根据筛选结果可点击相应医嘱处方,针对具体内容可进行全面判断.
总结:本文是一篇关于系统开发论文范文，可作为相关选题参考,和写作参考文献。
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