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摘 要： 从哲学视角反思始于1999年的医疗改革失败的根本原因,探讨医疗改革成功的基础是中国当代哲学需直面的时代课题.研究发现,医疗制度设计过度理性、伦理缺失是导致改革失败的最核心的原因.为此,构建医疗卫生改革的伦理内涵,回归医改的伦理本质是中国医疗改革成功的哲学基础.
关键词：医疗改革；理性；伦理
中图分类号：C9137 文献标志码：A 文章编号：10085831（2013）02013605
医改在世界范围内都是一个备受争议的领域,即便是英国、美国等发达国家也不例外.美国医疗体系的最大问题之一,“在于联邦政府在医疗保险方面,没有一项连续性的政策.最需要享受医疗保险的低收入居民,大多都没有能力购买,这类群体目前已经达到4 600万,接近美国人口总数的1/6”[1].相比之下,英国的医疗制度似乎比美国要好,但其缺陷也非常明显,例如医疗体系官僚化,医生和病房不足,等候看病的时间太长等等.因此,这两个国家也面临着巨大的医改压力.
和英美等发达国家相比,中国医疗改革的紧迫性和复杂性都远甚于前者.这是因为,无论是医疗服务水平、覆盖范围,还是居民药费自付比例及社会公平性,中国医疗体制都远逊于英美,饱受国际、国内舆论诟病.而自1999年开始施行的医疗改革不仅未能促进中国城乡医疗资源的优化配置,反而加剧了城乡差别,导致医患矛盾异常尖锐,直接威胁到了社会的稳定.和此同时,医改加重了群众负担,成为新时期压在人民头上的“三座大山”（医疗、教育和住房）之一,严重阻碍了党和政府“和谐社会”理念的实现.随着2009年4月卫生部公布新医改方案,在全国推行近10年的医改旧方案逐渐淡出人们视野.文献检索发现,反思旧医改失败原因的文献不少,但对医改根源性的研究仍属寥寥.笔者认为,未能从理性和伦理的关系视角思考医改,即“医改能否只受理性驱动?”和“伦理在医改中到底该扮演何种角色?”是导致研究深度不够的关键原因.鉴于此,本文拟从这一视角探究旧医改失败的根源,并尝试构建医改成功的哲学基础.
一、过度理性：医改失败的根本原因
(一)理性的作用及其扩张
自文艺复兴以来,理性在西方理念中具有无和伦比的地位和价值.理性是现代文明发展的重要推动力.自西方的启蒙运动始,理性被抬高到至高无上的地位.理性使个体智力、创造力、想象力等得到充分重视和发挥,在理性的推动下,长期饱受贫穷和疾病困扰的西方社会获得了空前发展,社会财富剧增,人民生活富足.尤为重要的是,西方社会的世界观和价值观获得一次“凤凰涅磐”.至今,西方仍占据世界道德和价值的制高点.然而,随着理性渗入西方社会机体的每一个细胞,理性所固有的弊端也毫无保留地展现在世人面前,西方先哲们及当代知名学者都对此表示深深的担忧,如西方思想家、社会学家马克斯·韦伯看到了“牢笼”,马克思看到了“异化”,等等.
理性自身产生的二律背反主要体现在价值理性和工具理性的关系上.在理性带来发展的同时,又产生了理性的自我膨胀.这种扩张的理性便是工具理性.价值理性是以事物本身为目的,“这种把形式作为达到某种实质目的的手段,或者说是对某种事物的合理性即‘实质合理性”,这种‘实质合理性’即价值理性”.和之相反,“一种理性化的行动类型,即这种行动是由明确设计好的规则所控制的,是指对行动范围的精确限制,并涉及到专门知识和概念的应用,是指这种行动系统地安排成内部协调一致的整体.这种行动未必含有目的—手段的程式.但它是合理的,因为它具有可计算性,可以用数量核算,并且完全只限于数量的特征,而不涉及任何价值的特征.这是一种不涉及内容本身的合理性,即‘形式的’合理性”[2].这种不以任何事物的合理性为目的,只是以形式本身为目的的“形式的”合理性即是工具理性.工具理性以“可计算性”、“数量”等为特征,充斥着算计,追求实用性.
理性的过度造成工具理性的扩张,随之造成的结果便是价值理性的失落.现代生活中,出现了“专家没有精神,纵欲者没有心肝”[3]的社会现象,体现出当代物质文明下的文化危机.可见,在现代性社会中,以数字化和实用性为主要特征的工具理性的扩张,使人们越来越远离基于宗教、习俗和长期习惯等基础上形成的传统信念,即是说,一切不符合算计和实用原则的诸如人文关切、价值追求等意义世界的内容便遭到抛弃.
(二)中国医改的过度理性因素
改革开放后,理性逐渐垄断中国社会话语权,并逐步过度化、工具化.具体表现为：一是脱离实际的技术官僚在决策领域发挥着越来越重要的作用；二是金钱、权力和市场开始对社会生活领域进行全方位的渗透和“殖民”,即使在西方被视为公共领域的医疗卫生领域也未能逃过此劫.
在此社会大背景下,始于1999年的中国医改从一开始就表现出强烈的市场原教旨主义色彩.整个医改制度设计充斥理性的算计,强调效率,伦理、道德等文化因素受到了集体漠视.市场被视为促进中国城乡医疗资源优化配置,缩小城乡医疗服务差别,解决群众看病难问题的“灵丹妙药”；“GDP”成了考核医院、卫生防疫等医疗机构质量层次的唯一指标；市场化、商业化成为医疗卫生部门的工作重心.
医疗改革的过度理性最明显的体现之一是以高效率和高利益为目标,推行医疗机构的市场化、商业化.医院产权的变更是市场化、商业化的重要体现.2000年2月,国务院 转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,之后陆续出台了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》等13个配套政策.在政策的支持下,地方政府相继出现了一系列的医院产权的改革.2000年3月,宿迁公开拍卖卫生院,拉开了医院产权改革的序幕；2001年无锡市政府批转《关于市属医院实行医疗服务资产经营委托管理目标责任的意见（试行）的通知》,提出了托管制的构想；2002年初《上海市市级卫生事业单位投融资改革方案》出台等等.医院产权化改革的尝试和探索是医疗改革市场化、商业化的重要举措.市场化改革是政府和市场作用的重新分配,提高了医疗机构的运转速度,实现高效率,带来高效益.
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参考文献：
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