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结核病（tuberculosis TB）是严重危害人民健康的慢性传染病,其中肺外结核（extrapulmonary tuberculosis EPT）由于发生率相对较低,部分患者病变部位隐匿,且EPT在TB的流行传播中重要性较小,对其流行状况未予以足够的重视,故容易被临床医师忽视而造成漏诊或误诊＼[1＼].为加强对EPT的认识,提高EPT的诊疗水平及治愈率.我们对我院2007年1月—2011年12月门诊治疗的203例EPT患者的情况进行回顾性分析,现报道如下.
1资料和方法
本组EPT病例来自2007年1月—2011年12月
常山县人民医院结核病门诊治疗病例.EPT病例的诊断由临床、影像学、细菌学、病理、诊断性治疗等手段单独或联合确诊.EPT诊断标准按照2001年7月20日中华人民共和国卫生部《结核病分类标准》＼[2＼]进行诊断和分类.
2结果
2.1性别和年龄
203例EPT病人中,男98例,女105例,年龄8～89岁,平均48.2岁（表1）.
2.2EPT占肺结核（PTB）的百分率
每年本院EPT诊治病例数占本院PTB诊治病例比例基本一致,为7.9%～10.7%,平均为9.8%,基本保持在稳定水平（表2）.
2.3EPT的诊断
2.3.1EPT的主要表现及组成情况EPT的全身症状：发热106例（52.2%）,乏力97例（47.8%）,盗汗92例（45.3%）,纳差、消瘦79例（38.9%）,其他结核中毒症状77例（37.9%）.其部位组成情况及主要临床表现见表3.
2.3.2确诊依据依据我国2001年《肺结核诊断和治疗指南》＼[3＼],203例EPT患者中,病理确诊119例（58.6%）,病原菌确诊36例（17.7%）,诊断性抗结核治疗48例（23.7%）.获取病理组织的手段包括淋巴结穿刺、手术活检、内窥镜取材.
2.3.3延误诊断情况延误诊断是指出现结核症状2～4周内未做出正确诊断者＼[1＼].这种情况可以由医师造成,也可以由患者造成.本组延误诊断131例（64.5%）,其中因患者造成延误诊断72例（35.5%）,因医师造成延误诊断31例（15.3%）,医患双方造成延误诊断28例（13.8%）.明确诊断最长时间为3年（3例）,最短为1个月（60例）,平均（4.23±2.12）个月.
2.3.4EPT的治疗及转归本组患者的治疗方法参照《肺结核诊断和治疗指南》＼[3＼],其中采用规范化疗方案治疗142例（70.0%）,方案为2～3HRZE（S）/4～6 HR,即强化期2～3个月,药物为HRZ E（S）；巩固期4～6个月,药物为HR.个体化治疗61例（30.0%）,其中疗程>9个月47例（23.2%）,疗程<6个月14例（6.9%）.161例采用化疗,其他42例除化疗外,同时给予抗感染、手术、对症支持、中医中药治疗. 142例规范化疗治愈137例,治愈率为96.5%.61例个体化治疗,其中37例治愈,治愈率为60.7%.随访1年无结核中毒症状和新异常体征出现；24例复治,个体化治疗复治率为39.3%.
3讨论
大多数EPT来源于PTB,感染途径是结核杆菌感染肺后,通过血行播散及淋巴循环或逆行传播,亦有通过结核病灶直接蔓延所致＼[4＼].EPT按发病部位和脏器命名,是结核病疫情的重要组成部分＼[5＼].本组EPT的病例特点：① 在各年龄段均可发生,但<20岁的青少年和>71岁的老年人发病数较少,分别占6.4%和7.9%,而绝大多数病例年龄为21～70岁.EPT的发病年龄和本院PTB的发病年龄基本一致,和许宾等＼[1＼]报道的不同,可能和这一年龄段的PTB患者未及时诊断治疗,引起淋巴、血行播散,导致EPT的发生有关.② 本组EPT以颈淋巴结核最常见（26.6%）,其次是椎骨结核（14.8%）、肾结核（7.9%）、盆腔或/和宫颈结核（7.4%）、睾丸或/和附睾结核（6.9%）,肝、胆结核较少见（2.0%）,多脏器结核也较多见（8.9%）.③ 本组EPT中,<20岁的以颈淋巴结核为主,>71岁的老年人以椎体结核和多脏器结核为主,51～60岁的男女成年人生殖系统结核发病比例较高,31～50岁消化系统结核发病比例较高.④ 本组EPT发病数占肺结核比例平均为9.8%,低于许宾等＼[1＼]报道的12.8%.
由于EPT临床表现具有非特异性和隐匿性的特点,目前缺乏灵敏度高、特异性强的实验室检查技术,结核菌难以检出和病理标本难以获取.医师由于担心医疗纠纷或患者对抗结核药物不良反应顾虑较大而不愿及时作诊断性抗结核治疗,均可导致EPT误诊、漏诊率高,误诊时间长,治疗延迟,造成患者预后欠佳,甚至出现严重的后果＼[5＼].EPT在发病早期,可和多种疾病的表现类似.此外部分患者病程中无发热和其他结核中毒症状,部分EPT病灶在体内较深或隐匿部位,体检和无创性检查尚难诊断,必须采取手术或穿刺等有创手段,而后者病人很难接受,从而造成了延误诊断＼[1＼].部分非专业医师对PTB以及EPT认识不足,诊断思路狭窄,检查不全面,是医师延误诊断的主要原因.因此,临床医师应提高对EPT的诊断意识,完善结核病影像学诊断知识,积极开展有创性检查寻求病原学和病理学依据,对高度怀疑EPT而又无法作有创检查时,及时予以规范的诊断性抗结核治疗,定期随访,以提高对肺外结核诊治的准确率＼[5＼].本组203例EPT中病理确诊119例,病原菌确诊36例,诊断性抗结核治疗48例.表明病理检查仍是明确EPT的最重要和直接的手段,有条件的应多开展有创性病理标本送检和脓液标本的病原菌涂片和培养,应反复多次进行,避免因单次阴性结果而排除结核.对拒绝有创检查的可疑者,也应行规范性诊断性抗结核治疗.应当注意,抗结核治疗时间短,用药方法不规范,可导致抗结核的失败,而轻易否定结核诊断.同时要注意结合其他必要的治疗手段和随访,以正确评价抗结核效果.
EPT的治疗方法主要为规范的化疗,方案为：2～3HRZE（S）/4～6 HR.本组采用上述方案规范化治疗142例,治愈137例,治愈率为96.5%.对EPT的治疗应和PTB的治疗一样,采用督导方式,提高患者服药的依从性,及时掌握患者的药物不良反应,坚持满疗程治疗,从而提高治愈率.对年龄偏小或偏大、药物不良反应严重,以及有药物禁忌证的患者,则采用个体化治疗.本组61例,37例治愈,24例复治,个体化治疗复治率为39.3%.
EPT规范化化疗和个体化治疗的同时,采用中医中药治疗.中医中药治疗PTB、EPT,能提高机体细胞免疫功能,改善症状,减少药物不良反应,改善脏器损害,改善微循环和抑制纤维增生,使药物渗透性增强,促进病灶吸收＼[6＼].
[LM]4参考文献
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[6]唐神结,高文.临床结核病学＼[M＼].北京：人民卫生出版社,2011：314.
（收稿日期：2014-01-23）
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参考文献：
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