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2015年3月,某村卫生室负责人方某因违规编造虚假医疗资料,被县卫生局吊销从业资格,同时因贪污合疗基金,被县纪委开除党籍.至此,这起由岚皋县审计局查处和移送处理的虚报新农合基金的案件尘埃落定.该案件中,总计收缴违法所得和归还专项基金79万元,取消新农合定点医疗机构5个,给予开除党籍1人,撤销职务2人,纪律处分4人,废止和建立新农合管理制度4项.
透过财务资料锁定疑点
2014年5月,岚皋县审计局组成审计组,对全县新农合基金管理使用情况进行审计.根据审前调查的结果,审计组决定把县镇两级监管比较薄弱的门诊医疗费支出作为审计重点.从县合疗办报送的几大箱总计两百余册财务资料中,审计组经过详细梳理和缜密分析,锁定了三大疑点：
——荒诞的一家同病.在门诊医疗费报销表中,不少参合农户的家庭成员竟然在同一时间治疗同一种疾病,如伤风症、腰椎病、胡峰中毒等,一家老小几乎输相同的液体,服相同的药品.
——蹊跷的千里就诊.审计组通过查阅比对近几年其它涉农审计的项目资料,发现一些举家外出多年的农户赫然出现在医疗费报销名单中.经多种途径查明,这些人与老家素无联系,难道为了报销两三百元的医疗费,千里回乡治疗头痛脑热?
——超常规的检查速度.资料显示：2013年,全省实施“母亲健康工程”,对育龄妇女进行免费体检和疾病防治,费用由省级补助和县级配套解决.承担此项业务的某计生服务站派出3个小组,总计用时14天,检查治疗1.9万余人.通过推算,即使按每天满负荷7个小时计算,每组日检查治疗必须达到460余例,每例用时不足1分钟.这样的“高效率”,别说在住居分散的农村,就是在城市也是天方夜谭.
然而,疑点终究只是疑点,审计必须用证据说话.进村入户调查,弄清事实真相,是审计组唯一的选择.
四十二天追踪查明真相
找到了疑点,同时也使审计组碰到了极大的工作难点.
该县新农合门诊医疗费由乡村两级定点医疗机构经办,镇卫生院所属的合疗办审核,县合疗办审批,涉及全县15个乡镇、近两百个行政村,对象多、频次高、范围大.审计组通过调查测试,把全县行政村分为城郊社区、乡镇驻地和边远村三个类型,每个类型选定两个单位,进行户户见面的“地毯式”审计调查.
如今的农村,人口流动性很大,整户迁出、在外暂住、外出打工的很多,人户分离比率高.在边远村,寻找一个人很难.翻山越岭几十分钟,好不容易找到了人,可大多是老人、小孩,说不清事实.为了核实一户的门诊医疗费、妇科检查费报销真伪,往往要追踪几十甚至百多公里,往返好几次；在城镇,情况更加复杂,审计人员只有走街串巷,到社区、出租屋、建筑工地、农贸市场等场所去“撞运气”,还要动用短信、微信、QQ等通讯手段,托人找人,甄别、核对每一份资料、每一笔补助.
陕南的夏季,天气多变,时而骄阳似火,时而暴雨倾盆.审计人员忍高温、顶风雨,马不停蹄地奔波42天,行程3000多公里,现场调查1200余人次,信函询查300多人次,最终查明：6个村卫生室以虚开处方、编造报销表为手段,虚报冒领搬迁、打工、出嫁、死亡人员门诊医疗费13万元；滥发药品冲抵门诊医疗费、造成损失浪费18万元；某计生服务站负责人策划并安排职工编造虚假的的处方、检查单、药品发放表等资料,虚报育龄妇女检查治疗人数1.1万人,从县合疗办骗取补助33万元,从省上套取专款33万元.
调查结果触目惊心！新农合经办机构和医疗人员利欲熏心,肆无忌惮地向合疗基金伸出“黑手”；镇县两级合疗机构管理失责,导致合疗专款频出漏洞.
审计期间,审计局对个人骗取的合疗基金进行了追缴,对单位违法所得责令归还新农合基金专户,将涉案人员分别移送纪检监察、检察机关和主管部门立案调查、处理.此后半年内,9名违纪违法人员陆续受到了责任追究.
联合会诊查补管理漏洞
审计结束后,审计局将查出的问题分别通报给新农合管理机构,要求各单位组织力量搞好自查整改.为了确保新农合资金安全完整,杜绝侵占及违规使用行为的再度发生,由审计局牵头,召集卫生、财政、监察部门、乡镇政府及医疗机构代表专题研讨,剖析审计发现的问题,查找机制、制度和管理方面的原因,提出堵塞漏洞、改进工作的意见.取得共识后,书面上报县政府.
2014年12月,县政府决定实施四项整改措施：一是调整新农合管理机制,改变过去新农合基金由乡镇政府和村委会负责收缴,医疗费报销由定点医疗机构单方办理的旧体制,实行新农合基金筹集使用由卫生局和乡镇政府共管、各级医疗机构协管的新办法,消除了权责分离、监管缺失的弊端.二是从2015年起,废止门诊医疗费按户封顶据实报销的制度,采用参合家庭账户模式.参合人员无论是否发生门诊费用,每年都能享受定额补助,实现了参合对象人人受益、公平得惠,挖掉了虚报门诊医疗费的“病灶”.三是取消新农合基金中的育龄妇女健康检查补助,改由财政负担.四是增加一般慢性病门诊医疗费报销病种,提高特重慢性病报销封顶金额,进一步增强新农合资金的保障能力,最大限度地解决参合农民看病难、住院难的问题.随后开展的审计整改跟踪检查结果显示,新农合管理“新政”运行良好,参合人员满意度大幅度提高.
（作者单位：岚皋县审计局）
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参考文献：
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