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摘 要：城镇儿童医疗保险是城镇居民医疗保险制度的重要组成部分,该制度能否有效运行是制度可持续发展的关键,也是实现儿童医疗保障城乡一体化系的重要基础.根据城镇儿童医疗保险的特点和实施现状,构建评价该制度运行绩效的评估模型和评估体系,并从绩效评估的角度分析我国城镇儿童医疗保险制度存在的一些问题,提出如何进一步优化该制度的政策建议.
关键词：儿童医疗保险；评估；优化
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0054-03
一、我国城镇儿童社会医疗保险制度的基本特点及对制度评估的影响
(一)我国城镇儿童社会医疗保险制度的基本特点
城镇儿童社会医疗保险制度,是在政府主导下,旨在满足儿童基本健康需求,保障儿童健康而提供的经济支持和保障制度.采取以政府为主导,以居民个人（家庭）缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,覆盖范围包括中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满 18 周岁的未成年居民.城镇儿童医疗保险在保障未成年人的身体健康、减轻城镇家庭医疗费用负担、保证医疗资源有效配置以及维护家庭和社会稳定等方面都发挥着至关重要的作用.但和此同时,我国城镇儿童医疗保险制度又存在统筹层次低、政策差异性大、保障功能有限等问题.我国城镇儿童社会医疗保险制度的主要特点有以下几方面：
第一,我国城镇儿童社会医疗保险制度参保人数及保障水平的有限性.城镇儿童社会医疗保险在名义上所针对的保障对象是0～18岁未成年居民,但由于政策认知度较不高,宣传不到位,再加上报销水平有限,参保手续繁琐,因此有部分城镇儿童并未参加到该体系内.同时由于自愿参保,可能存在逆向选择问题,高风险人群增加,制度风险性提高,影响到基金的收支平衡和有效运行,制度可持续性也得不到保障.
第二,我国城镇儿童社会医疗保险制度部分功能缺失,不能适应儿童患病的特点.由于儿童身体发育尚未成熟,机体抗病能力不强,因此,他们比成人容易患病,患病后病情变化也很迅速.儿童患病率高,患病快,而且一般多为常见的疾病,不需要住院治疗.而我国城镇儿童社会医疗保险多以保障住院和门诊大病服务为制度目标,在制度目标的设计上,各地区都是重点和优先保障儿童的住院和门诊大病服务.普通的门诊报销都设有相对较高的起付线和较低的封顶线,报销比例和金额都非常有限.儿童疾病的预防和门诊普通疾病的报销功能较弱,“保大病”成为各地儿童医保制度的首要选择.
第三,制度实施方案地区差异性较大.各地的基本医疗保险制度相互独立,城镇儿童基本医疗保险制度在很大程度上受制于当地经济发展水平.另外,政府的执政水平和执政理念也会影响到儿童医疗保险的保障水平、待遇支付标准以及保障内容和报销程序等.东部沿海发达城市和中西部地区基本医疗保障待遇差距明显.部分地区并没有明确住院或大病的起付线、封顶线及补偿比例和补偿标准,导致儿童医疗保险在实际运行过程中遇到一些问题.
第四,我国城镇儿童社会医疗保险制度统筹层次较低,协调性差,缺乏统一的信息管理系统,制度互济性和分散风险能力有限.大多数地区是以县市统筹为主,基金收支和待遇水平很难统一,各地儿童基本医疗保险政策和实施方案有很大区别,彼此互不兼容,医疗资源和信息共享很难实现,医疗费用的核算和报销异常困难.同时,因缺乏儿童医疗保险信息综合管理部门,各地区都构建了统筹地区内部的数据平台,跨统筹单位的数据和资料及相关信息传递受阻,大多只能依据纸质文件来交流,主要数据处理工作也依靠人工操作来完成,现代信息管理和综合数据处理技术很难普及和使用,降低了制度运行的效率.
（二）我国城镇儿童社会医疗保险制度的特点对制度有效性评估的影响
首先,我国城镇儿童社会医疗保险制度覆盖范围的有限性会使得儿童医疗保险制度在具体实施时面临诸多难题,该制度的运行前提是建立在大数法则的基础上,在覆盖率一定的前提下,计算的缴费率、报销比例、待遇水平等,如果该指标达不到制度设计的要求,可能会使其他方面受影响,不能有效实现预期目标.所以,在设置跟城镇儿童社会医疗保险覆盖率相关的指标时,一定要注意该指标的涵盖性和包容性,只有这样,才能全面反映该指标的实施效果以及制度运行的真实状况.
其次,城镇儿童社会医疗保险制度部分功能的缺失和保障水平的有限性,同样会影响到后续指标的选择和获取,在各地儿童医疗保险体系尚未完善,部分功能缺失的情况下,我们该如何确定评估标准至关重要,这将直接关系到后续对制度运行效果的评价结果.高标准高涵盖性的指标体系可以全面反映儿童医疗保险的方方面面,却会面临数据获取的困难；而参照实际状况的指标体系能真实反映现状却可能会忽略掉一些重要方面,也不能保证评估的客观有效性.另外,各部分保障功能权重的确定也很关键,门诊、住院和大病在城镇儿童医疗保险体系中比重如何权衡,如何在功能缺失以及儿童医疗保障水平有限的情况下来获取相关的数据并能保证该数据能真实反映儿童医疗保险制度的运行现状,这些都需要评估者在后续评估过程中审慎选择和确定.
再次,城镇儿童社会医疗保险各地实施方案的差异性和统筹层次较低,使得儿童医疗保险地区差异明显,协调能力差,互济性和风险分散能力弱,这在一定程度上反映了当前保险制度设计的不完善,也会影响到制度的公平性,进而影响儿童的参保积极性.如何通过指标体系的构建既考虑到各地保险制度差异性,又能保证评估结果的一致性和公正性,这是对评估人员和评估体系设计的一个挑战.
二、我国城镇儿童社会医疗保险制度评估模型的构建
我国城镇儿童社会医疗保险制度建立实施的时间有限,各统筹单位和地区并没有关于儿童医疗保险的统计年鉴,也没有形成专门的儿童医疗保险信息数据库和管理信息系统.在指标设计和评估方法选择的过程中,我们要尽量选择通过实地调查或访谈可以获取的指标,或者选择经过加工处理可以计算的指标,这样既能反映我国儿童医疗保险制度的实际运行现状和特殊性,又能保证评估结果真实有效.对我国城镇儿童社会医疗保险制度的评估可以从制度设计和制度实施两方面入手,依据儿童医疗保险的制度目标,主要评估医疗保障和疾病预防两大功能,从业绩、财务、管理等方面综合运用定性和定量相结合的评估方法以及系统分析的方法.评估模型的构建过程包括城镇儿童社会医疗保险评估指标体系的选择、评估模型的确立、城镇儿童医疗保险信息管理系统构建等,同时还包括城镇儿童医疗保险制度运行的实时监控系统和事后控制系统的建立.因此,我们构建的城镇儿童医疗保险评估体系包括评估环境、评估主体、评估对象、评估方法、评估指標体系、评估管理信息系统等诸多方面.
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参考文献：
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